U kunt zich inschrijven bij onze praktijk door;
1. contact op te nemen met de praktijk of langs te komen:
Insulindeweg 52, 1094 PM Amsterdam
tel. 020-6651179
2. Het onderstaande inschrijfformulier in te vullen en te versturen.
U krijgt een bevestiging van de aanmelding op het emailadres wat u heeft opgegeven.
U kunt in het inschrijfformulier aangeven of u prijs stelt op een kennismakingsafspraak.
Ik schrijf me in voor*
De HuisartsDe PsychotherapeutZowel huisarts als psychotherapeut (beiden!)
Wenst u een kennismakingsgesprek?*
Nee, geen kennismakingsgesprekJa, wel een kennismakingsgesprek
Voornaam*
Achternaam*
Adres
Geboortedatum*
Geslacht*
ManVrouw
Vorige huisarts (naam, adres, telefoon en e-mail)
Verzekering*
BSN – nummer*
E-mail*
Telefoonnummer*
Opmerking
Welke apotheek? Kies uw apotheek of kies Andere Apotheek*
De Vogel Apotheek Zeeburg ApotheekSumatra ApotheekLinnaeus ApotheekVan Swinden ApotheekMolukken ApotheekAndere Apotheek
Opmerking
Versturen